Александр КУКУШКИНПодавляющее большинство нашего населения привыкло считать, что государство обязано безвозмездно предоставить всю необходимую медицинскую помощь. Тем более что власти постоянно твердят о том, что граждане должны иметь доступ к современной медицине, а статья 41 Конституции России гарантирует право на бесплатную медицину. При этом в основном законе страны не написано, в каком объеме и какого уровня обслуживание нам полагается. Многие уверены: государство должно обеспечить ВСЕ, что нужно. И мало кто осознает, что медицинская помощь, особенно высокотехнологичная, не может стоить дешево. В советские времена за наше лечение действительно платило государство. Почти все получали более или менее одинаковый уровень медицины (за исключением части номенклатурных работников, которые пользовались специальными поликлиниками и больницами). Пусть не со всеми заболеваниями удавалось успешно справляться (ввиду отсутствия современного оборудования и технологий), а в сложных ситуациях приходилось искать знакомого врача, но в целом картина создавалась вполне благополучная. Иллюзия всеобъемлющей медицины. Сегодня иллюзий не осталось. Все жалуются на низкий уровень услуг, которые оказывают поликлиники и больницы, на огромные очереди, невозможность получить направление на обследование, равнодушие и грубость врачей, вымогательство денег. Но главное, никто толком не знает, на что может претендовать, на какое лечение имеет право. И это одна из основных проблем.

С 1993 года российская система здравоохранения стала страховой. Попасть на прием к врачу можно, только имея полис Обязательного медицинского страхования (ОМС), который гарантирует, что лечебное учреждение, куда обращается человек, получит оплату за оказанную пациенту помощь. При этом бесплатная помощь ОГРАНИЧЕНА тем перечнем услуг, которые записаны в программе государственных гарантий. Поскольку программу принимает каждый субъект Федерации, то эти самые гарантии заметно отличаются от региона к региону. Многое зависит от того, насколько хорошо пополняется территориальный фонд ОМС, который формируется исключительно за счет налогов с фонда заработной платы. Соответственно, в благополучных регионах бесплатно можно получить гораздо больше, чем в бедных. Так, согласно данным Минздравсоцразвития, в 2007 году в Ингушетии на одного человека в год приходилось 1723 рубля «страховых» денег, а в Чукотском автономном округе — 26 918 рублей. Средняя цифра по стране тогда составляла 5150 рублей. Кроме того, на сложные операции и лечение тяжелых заболеваний деньги выделяются не из ОМС, а напрямую из бюджета, но каждый регион имеет свои квоты, количество которых опять же зависит от местного благосостояния. Иными словами, что бы там ни говорилось в Конституции, подобная ситуация уже создает неравенство возможностей в получении медицинской помощи.

В западных странах, на опыт которых принято ориентироваться, немало нареканий в адрес государственной медицины. Бесплатные услуги не могут быть идеальными, полностью удовлетворяющими абсолютное большинство. Однако в России диагностика и лечение, гарантированные государством, не только ограничены перечнем услуг, но их уровень в ряде случаев отстает от западных аналогов на несколько десятков лет. С другой стороны, за деньги в нашей стране сегодня можно пройти все необходимые, самые современные обследования и процедуры, часть которых не входит в программу госгарантий. В 1990-х годах медицинским учреждениям разрешили предоставлять платные услуги. Особенно успешно этим воспользовались головные федеральные и городские центры, в которых были сосредоточены лучшие врачи и технологии. Многие центры фактически перешли на платное обслуживание. Кроме того, в крупных городах появились частные клиники и сети поликлиник, построенные с нуля.

Фактически в нашей стране сформировались и параллельно существуют две системы здравоохранения: бесплатная, работающая по малопонятной простому человеку системе гарантий, и платная, куда более рациональная, предлагающая не только высокий уровень сервиса, но и самые современные технологии (конечно, клиент ведь заплатит), нацеленные на быструю реабилитацию. Такие двойные стандарты в медицине выглядят по меньшей мере странно. А само по себе наличие двух независимых систем здравоохранения порождает массу проблем.

Во-первых, возникло множество мелких частных поликлиник, которые занялись консультациями по самым востребованным направлениям, типа гинекологии, стоматологии, урологии, косметологии, гастроэнтерологии, наладили УЗИ и сбор анализов. Квалификация работающих там врачей нередко сомнительна, не говоря уж о том, что многие занимаются «разводкой», назначая ненужные процедуры и обследования. Вывеска «Медицинский центр» внушает людям, разочарованным в бесплатной медицине, доверие, и, приходя туда, они не спрашивают лицензию на медицинскую деятельность. Многие даже не знают, что клиника должна таковую иметь. Во-вторых, существование под одной крышей системы бесплатной помощи и обслуживания за наличный расчет само по себе порочно. Руководству клиники выгодно сосредоточиться на платных пациентах, и даже людей, пришедших по полису ОМС, нередко пытаются раскрутить на «дополнительные» платные услуги. В Москве ситуация особенно острая: в лучшие клиники стекаются люди со всей страны, а сами жители столицы не могут попасть в центры по бесплатному полису без направления из районной поликлиники (и не факт, что им его дадут). Все это провоцирует рост те­невого сектора. Под крышами государственных клиник врачи организовали частные лавочки: консультируют и проводят обследования за наличный расчет прямо на рабочем месте, причем нередко по вполне коммерческим расценкам.

По разным оценкам, оборот рынка платных медуслуг, включая стационарные, колеблется от 468 млрд (данные BusinesStat) до 800 млрд рублей (расчеты DISCOVERY Research Group). При этом мимо кассы уходит от 20 до 50%. Для сравнения: финансовое обеспечение системы ОМС в 2010 году находится на уровне 667,6 млрд рублей, в 2011-м прогнозируется уровень в 840,6 млрд рублей, а в 2012-м — на 858 млрд рублей. То есть рынок частных услуг и объемы государственного финансирования практически одинаковы. Получается, что в частном секторе аккумулируются солидные суммы, которые могли бы работать на благо всего здравоохранения, принципом которого, вероятно, должно стать взаимодействие государства и медицинского бизнеса, что позволит развить конкурентную среду. При двух системах медицины появилась прослойка людей (пусть и небольшая в масштабах всей страны), которая годами ВООБЩЕ не пользуется государственной медициной. Хотя вроде бы имеет на это право, исправно платит налоги. Одни не пользуются вынужденно, потому что переехали жить в другой город и у них нет регистрации, другие — потому что просто недовольны бесплатной системой.

Эксперты «Synopsis — маркетинг для медицины» еще несколько лет назад посчитали: 24% жителей страны имеют возможность пользоваться платной медициной, а 37% пользуются ей в случае крайней необходимости. А, согласно недавнему опросу исследовательского центра SuperJob.ru, 51% жителей России (среди них 61% — старше 50 лет) считают, что наша система здравоохранения должна быть смешанного типа: часть денег платит государство, часть — граждане. Еще 3% согласны на полностью платную систему, поскольку ОМС себя не оправдала. Значит, стоит соединить потоки платных и бесплатных пациентов, сделав систему прозрачной и понятной для каждого. Раз уж государство не в состоянии обеспечить всем помощь на современном уровне, логично было бы создать условия, сделав платную медицину НЕ АЛЬТЕРНАТИВОЙ (как сегодня), а дополнением к государственной. Четко определить: государство гарантирует только ЭТО и в ТАКОМ объеме, а за ТО придется доплатить — наличными или посредством дополнительного полиса. Причем доплатить официально, в клинике, которую выбирает пациент, или в любой другой, если в этой нет специального оборудования. Понятно, что медицинскую заботу о пенсионерах, инвалидах, больных тяжелыми заболеваниями должно осуществлять государство. Между тем официальная система соплатежей могла бы развить Добровольное медицинское страхование (ДМС). Сегодня подавляющее большинство предпочитает получить полисы ДМС как бонус от работодателей, а не страховаться самостоятельно. И дело не только в том, что в России нет традиций страхования, тем более своего здоровья. Мы живем по принципу «пока гром не грянет», стараясь не думать о плохом, так что в итоге все оборачивается огромными суммами. Всякий понимает, что дешевле застраховать риски. Но многие рассуждают так: зачем покупать полис ДМС, если нельзя выбирать медицинское учреждение? Как правило, страховая компания прикрепляет клиента к одной-двум определенным клиникам, что не всегда удобно, например, «хроникам», которые уже наблюдаются в определенном учреждении, и людям, просто привыкшим, скажем, к своему стоматологу или гинекологу. В идеале должны одновременно работать две страховки (ОМС и ДМС), а в общей системе ДМС должно быть задействовано максимальное число лечебных учреждений и страховых компаний. Человек покупает страховку, при необходимости предъявляет полис врачу, не важно, частной или государственной клиники, доктор по электронной базе пробивает «возможности» полиса и имя страховщика, делает необходимые назначения, затем страховая компания оплачивает услуги. Излишне говорить, что такая форма работы развила бы конкуренцию и повысила ответственность врачей.